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从一则消瘦病例入手，吃透CSCO肿瘤厌食诊疗指南
整理：吕雄
肿瘤相关厌食/恶液质综合征（CACS）的发生将严重影响抗肿瘤治疗效果、患者生命质量和生存时间，伴恶病质的恶性肿瘤患者预后更差，20%~30%的肿瘤患者直接死于恶病质[1]。
本文以临床真实病例为引，解读《中国临床肿瘤学会（CSCO） 肿瘤厌食-恶病质综合征诊疗指南》（以下简称指南），来看看肿瘤患者恶病质期间应如何使用药物和补充营养。
病例拆解
案例详情
患者：男， 64岁，确诊晚期胃窦低分化腺癌（cT4aN2M1c，腹膜/网膜种植），确诊3个月前开始明显厌食、乏力。
一般情况：身高172 cm，病前体重70 kg → 入院体重61 kg（3月内体重丢失12.8%），BMI=20.6。
进食：近1个月每日摄入约800 kcal（正常约2000 kcal），厌油腻、早饱。
查体：消瘦貌，颞部凹陷，四肢肌肉萎缩，腹部膨隆（少量腹水），双下肢轻度凹陷性水肿
辅助检查：白蛋白30 g/L，前白蛋白 158 mg/L，CRP 42 mg/L（↑），Hb 92 g/L，空腹正常，肝肾功能余大致正常。
人体成分分析：四肢骨骼肌量低于同龄男性P10（肌肉减少症）
诊断：原发性胃腺癌IVC期（腹膜转移），肿瘤恶病质（Cachexia期），伴肌肉减少症、轻-中度蛋白质-能量营养不良。
抗肿瘤治疗（根本病因控制）
予SOX方案（奥沙利铂+S-1）姑息化疗×2周期，后评估腹膜病灶缩小，CA19-9下降→肿瘤负荷减轻→炎症因子↓→食欲改善基础
▶药物干预
一线推荐甲地孕酮（Megestrol Acetate）,醋酸甲地孕酮混悬液 400mg bid~tid po（或625mgbid），餐前30min，作用为刺激下丘脑摄食中枢→增加食欲、摄食量，注意长期用可致水肿、血栓、肾上腺抑制；不宜与大剂量糖皮质激素长期联用。
▶营养支持（ONS+饮食指导）
口服营养补充（ONS）：高蛋白全营养制剂（1.5~2.0 kcal/mL），目标能量 25~30 kcal/kg/d，蛋白质 1.2~1.5 g/kg/d（≈75~90 g蛋白/d）。每日2~3次，每次200 mL，餐间补充，不替代正餐，少量多餐（5~6餐/日），优先优质蛋白（鸡蛋、鱼、乳清蛋白粉）。
▶肠外营养（PN）
仅在消化道梗阻无法经口 /肠内且预期生存期>数周时考虑；本例可经口故先强化ONS。
解读CACS的机制和诊断标准
解读详情
CACS主要由肿瘤坏死因子（TNF）、IL-1、IL-6等促炎因子介导，类似急性期反应，导致机体出现一系列病理生理过程。促炎因子可通过中枢及外周途径导致机体厌食及摄食量减少：在中枢，直接作用于下丘脑核摄食中枢；在外周，通过促皮质激素释放（CRH）、五羟色胺（5HT）、瘦素等分子介导厌食。促炎因子还导致胃排空障碍、肠道血流量减少、动力下降、吸收障碍，间接影响营养状态。此外，在CACS状态下，三大物质代谢也发生变化。
CACS目前的诊断标准为：
①排除单纯饥饿的情况下，6个月内体质量下降超过5%；
②BMI<20kg/m2的病人，体质量下降>2%；
③肌少症病人，即四肢骨骼肌质量指数（ASMI）, 男性<7.26 kg/m2，女性<5.45kg/m2，同时体质量下降>2%。
目前将CACS的发展历程分为前恶液质状态（pre-ca-chexia）、恶液质（cachexia）和难治性恶液质（refrac-tory）三个阶段[2]。
抗肿瘤治疗基础上，选择哪些药物增加体重、改善食欲？
▶孕激素类
甲地孕酮、甲羟孕酮均为半合成的孕激素衍生物，目前认为，孕激素类对CACS的机制主要是通过在下丘脑刺激神经肽Y促进食欲，并且抑制促炎因子的生成而改善机体CACS的炎性状态。醋酸甲地孕酮（MA）在肿瘤病人中广泛用于治疗体质量丢失及厌食[2]。
▶糖皮质激素类
糖皮质激素类曾作为CACS的一线治疗，地塞米松、甲泼尼龙等均有研究用于CACS的治疗，地塞米松应用更为广泛，主要机制是其对垂体－肾上腺抑制作用，达到抗炎的作用，可短暂改善食欲、恶心呕吐及病人的一般情况，但是并未对体质量及生存产生积极影响[2]。
▶精神类药物
美国临床肿瘤学会（ASCO）于2023年6月更新对关于肿瘤恶液质的治疗建议，病人可采用低剂量奥氮平（2.5mg qd）改善食欲及增加体质量。若无法耐受低剂量奥氮平，可考虑短期使用孕激素类似物[3]。
▶促胃肠动力药
一项RCT观察到在晚期肿瘤和慢性恶心患者中，对照安慰剂或甲氧氯普胺即释制剂20mg每6h一次，甲氧氯普胺缓释剂40mg每12h一次可改善恶心症状28.29。因神经系统不良反应的风险，建议短期（5d）使用[4]。
▶EPA
EPA摄入需要达到一定的剂量和持续摄入。多项小样本RCT证实EPA摄入量>2.0g/d时，患者的食欲、能量摄入、体重、瘦体重和/或体力活动等方面得到改善[4]。
表1 肿瘤厌食-恶病质综合征药物的具体用法
图源：中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤厌食-恶病质综合征诊疗指南
患者存在营养风险或营养不良，临床医生如何应对？
国内外指南推荐，对存在营养风险或营养不良的肿瘤患者应进行规范化的营养支持治疗和监测，尤其是晚期胃肠肿瘤患者应全程关注其营养状态，定期进行营养筛查和营养不良评估，及时予以营养支持治疗。
表2 营养支持治疗[5]
参考文献：
[1]MUSCARITOLI M, LUCIA S, FARCOMENI A, et al. Prevalence of malnutrition in patients at first medical oncology visit: the PreMiO study. Oncotarget, 2017, 8 （45）: 79884-79896.
[2]史蕤,张艳华.肿瘤病人恶液质的药物治疗进展[J].肠外与肠内营养,2026,33（1）:58-64.
[3]Roeland EJ, Bohlke K, Baracos VE, et al. Cancer cachexia:ASCO guideline rapid recommendation update[J]. J Clin Oncol,2023,41（25）: 4178-4179.
[4]中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤厌食-恶病质综合征诊疗指南2025.
[5]吴国豪. 晚期胃肠肿瘤患者的营养不良及其治疗[J].中华胃肠外科杂志, 2024, 27（3）: 215-220.
责任编辑：Sheep
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